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Screening per il tumore della prostata: controversie

Negli Stati Uniti, la maggior parte degli uomini di età superiore ai 50 anni si sottopone al test per la ricerca dell’antigene specifico per la prostata ( PSA ), nonostante l’assenza di evidenza di un beneficio netto.negli studi clinici randomizzati, di ampie dimensioni.
Quasi il 95% degli urologi maschi e il 78% dei medici di medicina generale che hanno 50 anni o più hanno riferito di aver eseguito il test del PSA su se stessi.
A partire dal 1992, 5 anni dopo l’introduzione del test del PSA, le morti negli Stati Uniti per carcinoma prostatico sono scese del 4% all’anno.

Due studi di ampie dimensioni hanno cercato di dirimere la controversia sull’effettiva utilità del test del PSA.

Nello studio statunitense PLCO ( Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian ) Cancer Screening Trial, non è stato osservato nessun beneficio sulla mortalità dallo screening combinato test del PSA ed esame rettale digitale nel corso di un periodo di follow-up mediano di 11 anni.
Nello studio europeo ERSPC ( European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer ), lo screening per la ricerca di PSA, senza esame rettale digitale, è risultato associato a una riduzione relativa del 20% nella percentuale di mortalità da tumore prostatico, durante un periodo osservazionale di 9 anni, con una riduzione assoluta di circa 7 morti per cancro della prostata ogni 10.000 uomini sottoposti a screening.

Lo studio ERSPC è una collezione di studi compiuti in diversi Paesi, con differenti criteri di eleggibilità, schemi di randomizzazione, e strategie per lo screening e il follow-up.
Le biopsie erano raccomandate per i soggetti con livelli di PSA superiori a 3 ng/ml.
L’analisi ad interim dello studio ERSPC ha rivelato una riduzione del 20% nella mortalità correlata al tumore della prostata ( il valore P aggiustato è stato pari a 0.04 ).
I 73.000 uomini nel gruppo di screening sono stati sottoposti a più di 17.000 biopsie, ed hanno presentato un rischio cumulativo sostanzialmente più alto di ricevere la diagnosi di carcinoma della prostata rispetto al gruppo controllo ( 820 vs 480 per 10.000 uomini ).
La diagnosi è risultata associata a una più alta incidenza di tumore, con 277 versus 100 per 10.000 uomini sottoposti a prostatectomia radicale e 220 versus 123 per 10.000 sottoposti a radioterapia con o senza trattamento ormonale, rispettivamente.

Sebbene le stime del beneficio dello screening siano qualche volta maggiori per gli uomini che si sottopongono al test, gli effetti indesiderati potrebbero essere proporzionalmente più alti rispetto agli uomini che non si sottopongono al test.

I risultati dello studio ERSPC hanno anche evidenziato che è necessaria cautela nel sottoporre a screening uomini di età superiore ai 69 anni, per un precoce trend verso una più alta mortalità per tumore della prostata con lo screening in questo sottogruppo d’età, sebbene questa scoperta possa essere solo casuale.

Nonostante un più lungo periodo osservazionale mediano, lo studio PLCO ha dimensioni più piccole rispetto allo studio ERSPC, con 174 morti per tumore alla prostata contro le 540 morti dello studio ERSPC.
Il protocollo di screening era omogeneo nei vari Centri, con un arruolamento di soggetti di età compresa tra 55 e 74 anni, e test annuali di PSA per 6 anni ed esami rettali digitali per 4 anni, con una compliance dell’85%.
I soggetti che nel gruppo screening presentavano un esame rettale digitale sospetto o un livello di PSA superiore a 4 ng/ml, hanno ricevuto una raccomandazione per un’ulteriore valutazione. Lo studio è attualmente in corso.

Anche se lo studio PLCO non ha mostrato nessun significativo effetto sulla mortalità correlata al cancro della prostata, a oggi, l’ampio intervallo di confidenza ne limita le conclusioni.
Altre probabili spiegazioni per i risultati negativi sono gli alti livelli di pre-screening nella popolazione PLCO e la contaminazione del gruppo controllo ( circa la metà di questi ultimi soggetti si era sottoposta a test del PSA da 5 anni ).

Secondo Michael J Barry del Massachusetts General Hospital e Harvard Medical School a Boston negli Stati Uniti, lo screening seriale mediante test del PSA ha un modesto effetto sulla mortalità per cancro alla prostata nel corso della prima decade di follow-up. Questo beneficio è controbilanciato dall’iperdiagnosi e dall’ipertrattamento. ( Xagena2009 )

Fonte: The New England Journal of Medicine, 2009


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